閉じる国保・後期高齢者医療保険の各種書類のダウンロード
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国保様式
| 書類名 | 内容 | ファイルダウンロード |
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| 国民健康保険の加入・脱退手続き、保険証の再交付手続きの際の申請書です。 | ||
| 被用者保険(勤務先で加入している保険)から脱退または加入したことを証明するものです。（勤務先事業所または保険証の発行元が証明するものです。） | 健康保険資格取得・喪失連絡票(PDFファイル:196.8KB) | |
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限度額適用・標準負担額減額証の交付申請書 高額療養費の「国民健康保険限度額適用認定証」の箇所をご覧ください。 |
医療機関に提示することで窓口払いが自己負担限度額までとなる認定証の交付申請書です。 | 限度額適用・標準負担額減額証の交付申請書(PDFファイル:98.8KB) |
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高額療養費支給申請書 |
高額療養費の支給を受ける際の申請書です。 | 国民健康保険高額療養費支給申請書(PDFファイル:167.4KB) |
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特定疾病療養受療証の交付申請書 |
長期高額療養が必要な特定疾病（慢性腎不全、血友病、エイズ）の人への受療証の交付申請書です。（医師が証明するものです。） | 国民健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書(PDFファイル:73.9KB) |
| 療養費支給申請書 | 療養費（急病時の保険証忘れ、補装具の作成など）の支給を受ける際の申請書です。 | 国民健康保険療養費支給申請書(PDFファイル:133.2KB) |
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出産育児一時金申請書 |
出産育児一時金の支給を受ける際の申請書です。 | 国民健康保険出産育児一時金支給申請書(PDFファイル:138.8KB) |
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葬祭費申請書 |
被保険者が亡くなられた際の葬祭費の支給を受けるための申請書です。 | 国民健康保険葬祭費支給申請書(PDFファイル:110.5KB) |
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国保人間ドック利用申込書 |
国保人間ドックの助成を利用する際の申込書です。 | 国民健康保険人間ドック利用申込書(PDFファイル:124.6KB) |
| 海外療養費 | 渡航中に、急な病気やけがで海外の医療機関で治療を受けたとき、帰国後、申請して認められると、かかった医療費のうち、保険診療の範囲内で保険給付分を支給します。 （注意：日本語訳の添付が必ず必要です。） |
海外療養費 |
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第三者行為による被害届 |
他人の負わされた傷病（他人に過失がある場合や他人の飼い犬に咬まれるなど）で、国保保険証をやむを得ず使用する場合は提出義務があります。 |
後期様式
| 書類名 | 内容 | ファイルダウンロード |
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被保険者証等再交付申請書 後期高齢者医療制度の「被保険者証」の箇所をご覧ください。 |
被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証等の再交付を受けるための申請書です。 | 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:110.2KB) |
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限度額適用・標準負担額減額証の交付申請書 後期高齢者医療制度の給付の「高額療養費」の箇所をご覧ください。 |
医療機関に提示することで窓口払いが自己負担限度額までとなる認定証の交付申請書です。 （注意）住民税非課税世帯の方で、新規申請の方のみ必要です |
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:110KB) |
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限度額適用証の交付申請書 後期高齢者医療制度の給付の「高額療養費」の箇所をご覧ください。 |
医療機関に提示することで窓口払いが自己負担限度額までとなる認定証の交付申請書です。 （注意）窓口負担が3割の方で、住民税課税所得145万円以上、690万円未満の方の方が対象です。 |
後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDFファイル:96.1KB) |
| 食事療養差額支給申請書 | 後期高齢者医療食事（生活）療養差額支給申請書記入例（PDF：162KB） | 後期高齢者医療食事（生活）療養差額支給申請書(PDFファイル:151.4KB) |
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特定疾病認定申請書 後期高齢者医療制度の給付の「特定疾病」の箇所をご覧ください。 |
特定疾病療養受療証の発行を受けるための申請書と、その際必要な医師の意見書です。 | |
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療養費支給申請書 |
療養費（急病時の保険証忘れ、補装具の作成など）の支給を受ける際の申請書です。 富山県後期高齢者医療療養費支給申請書記入例（PDF：169KB） |
富山県後期高齢者医療療養費支給申請書(PDFファイル:154.9KB) |
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葬祭費支給申請書 後期高齢者医療制度の給付の「葬祭費」の箇所をご覧ください。 |
被保険者が亡くなられた際の葬祭費の支給を受けるための申請書です。 富山県後期高齢者医療葬祭費支給申請書記入例（PDF：146KB） |
富山県後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:145.7KB) |
| 申立誓約書兼口座変更届出書 | 富山県後期高齢者医療 申立誓約書兼口座変更届出書(PDFファイル:139KB) | |
| 還付金請求書兼口座振込依頼書 | 還付金請求書(兼)口座振込依頼書記入例（PDF：121KB） | 還付金請求書(兼)口座振込依頼書(PDFファイル:103.6KB) |
更新日：2024年03月25日