閉じる国保・後期高齢者医療保険の各種書類のダウンロード
（注意）書類名のリンクをクリックすると説明のページが開きます。
国保様式
| 書類名 | 内容 | ファイルダウンロード |
|---|---|---|
| 国民健康保険の加入・脱退手続きの際の申請書です。 | ||
| 被用者保険(勤務先で加入している保険)から脱退または加入したことを証明するものです。（勤務先事業所または保険証の発行元が証明するものです。） | 健康保険資格取得・喪失連絡票(PDFファイル:197.8KB) | |
|
資格確認書・資格情報のお知らせ交付・再交付申請書 |
国民健康保険の資格確認書または資格情報のお知らせの交付・再交付手続きの際の申請書です |
国民健康保険 資格確認書・資格情報のお知らせ 交付・再交付申請書(PDFファイル:111.7KB) |
|
限度額適用・標準負担額減額証の交付申請書 高額療養費の「国民健康保険限度額適用認定証」の箇所をご覧ください。 |
医療機関に提示することで窓口払いが自己負担限度額までとなる認定証の交付申請書です。 | 限度額適用・標準負担額減額証の交付申請書(PDFファイル:201KB) |
|
高額療養費支給申請書 |
高額療養費の支給を受ける際の申請書です。 | 国民健康保険高額療養費支給申請書(PDFファイル:532.8KB) |
|
特定疾病療養受療証の交付申請書 |
長期高額療養が必要な特定疾病（慢性腎不全、血友病、エイズ）の人への受療証の交付申請書です。（医師が証明するものです。） | 国民健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書(PDFファイル:143.2KB) |
| 療養費支給申請書 | 療養費（急病時の保険証忘れ、補装具の作成など）の支給を受ける際の申請書です。 | 国民健康保険療養費支給申請書(PDFファイル:118.5KB) |
|
出産育児一時金申請書 |
出産育児一時金の支給を受ける際の申請書です。 | 国民健康保険出産育児一時金支給申請書(PDFファイル:142.1KB) |
|
葬祭費申請書 |
被保険者が亡くなられた際の葬祭費の支給を受けるための申請書です。 | 国民健康保険葬祭費支給申請書(PDFファイル:147.1KB) |
|
国保人間ドック利用申込書 |
国保人間ドックの助成を利用する際の申込書です。 | 国民健康保険人間ドック利用申込書(PDFファイル:124.7KB) |
| 海外療養費 | 渡航中に、急な病気やけがで海外の医療機関で治療を受けたとき、帰国後、申請して認められると、かかった医療費のうち、保険診療の範囲内で保険給付分を支給します。 （注意：日本語訳の添付が必ず必要です。） |
海外療養費 |
|
第三者行為による被害届 |
他人の負わされた傷病（他人に過失がある場合や他人の飼い犬に咬まれるなど）で、国保保険証をやむを得ず使用する場合は提出義務があります。 |
後期様式
| 書類名 | 内容 | ファイルダウンロード |
|---|---|---|
|
再交付（再通知）申請書 後期高齢者医療制度の「資格確認書」の箇所をご覧ください。 |
資格確認書、特定疾病療養受療証等の再交付を受けるための申請書です。 | 後期高齢者医療再交付（再通知）申請書(PDFファイル:119.2KB) |
|
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 後期高齢者医療制度の給付の「高額療養費」の箇所をご覧ください。 |
マイナ保険証をお持ちの方が事情により資格確認書の交付を受けるための申請書です。 医療機関に提示することで窓口払いが自己負担限度額までとなる限度額適用区分が記載されている資格確認書の交付申請書を兼ねています。 （注意）限度額適用区分の記載は下記の1.または2.に該当する方が対象になります。 1.窓口負担が3割の方で、住民税課税所得145万円以上、690万円未満の方 |
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDFファイル:312.3KB) |
|
長期入院日数届書 後期高齢者医療制度の給付の「高額療養費」の箇所をご覧ください。 |
住民税非課税世帯で区分2の方は、認定を受けることで入院時食事代の標準負担額が減額となります。 （注意）資格確認書に長期入院該当の記載を希望される場合は「資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書」も併せて提出してください。マイナ保険証をお持ちの場合等、併記を希望されない場合は不要です。 |
後期高齢者医療長期入院日数届書(PDFファイル:111KB) |
| 食事療養差額支給申請書 | 後期高齢者医療食事（生活）療養差額支給申請書記入例（PDF：162KB） | 後期高齢者医療食事（生活）療養差額支給申請書(PDFファイル:151.4KB) |
|
特定疾病認定申請書 後期高齢者医療制度の給付の「特定疾病」の箇所をご覧ください。 |
特定疾病療養受療証の発行を受けるための申請書と、その際必要な医師の意見書です。 |
|
|
療養費支給申請書 |
療養費（急病時の保険証忘れ、補装具の作成など）の支給を受ける際の申請書です。 富山県後期高齢者医療療養費支給申請書記入例（PDF：169KB） |
富山県後期高齢者医療療養費支給申請書(PDFファイル:154.9KB) |
|
葬祭費支給申請書 後期高齢者医療制度の給付の「葬祭費」の箇所をご覧ください。 |
被保険者が亡くなられた際の葬祭費の支給を受けるための申請書です。 富山県後期高齢者医療葬祭費支給申請書記入例（PDF：146KB） |
富山県後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:145.7KB) |
| 申立誓約書兼口座変更届出書 | 富山県後期高齢者医療 申立誓約書兼口座変更届出書(PDFファイル:139KB) | |
| 還付金請求書兼口座振込依頼書 | 還付金請求書(兼)口座振込依頼書記入例（PDF：121KB） | 還付金請求書(兼)口座振込依頼書(PDFファイル:103.6KB) |
更新日：2025年02月05日