閉じる指定申請の手続き
指定申請書の提出について
（注意）提出の際は、必ず事前にご連絡ください。
- 高岡市役所2階
福祉保健部長寿福祉課 事業支援･計画係 - 電話 0766-20-1373
申請期限について
指定希望月の前々月の末日まで
（例）令和6年8月1日指定 ⇒ 令和6年6月30日まで
指定申請に係る提出書類について
事業所の指定を受けたい場合は、次の提出書類一覧表をご確認の上、指定申請書をご提出ください。
令和6年4月1日以降
様式
付表（通所型サービス） (Excelファイル: 53.1KB)
付表（訪問型サービス） (Excelファイル: 32.7KB)
標準様式1-1 勤務表 通所型サービス (Excelファイル: 264.0KB)
標準様式1-2 勤務表 訪問型サービス (Excelファイル: 94.3KB)
標準様式3 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.1KB)
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.3KB)
令和6年3月31日以前
様式
指定申請書（第1号様式） (Wordファイル: 46.5KB)
【訪問】事業所の指定に係る記載事項（付表1） (Wordファイル: 51.0KB)
【通所】事業所の指定に係る記載事項（付表2） (Wordファイル: 51.5KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） (Excelファイル: 24.0KB)
管理者等の経歴書（参考様式2） (Wordファイル: 39.0KB)
事業所の平面図（参考様式3） (Excelファイル: 16.0KB)
設備・備品等に係る一覧表（参考様式4） (Wordファイル: 29.0KB)
サービス提供実施単位一覧表（参考様式5） (Wordファイル: 31.5KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） (Wordファイル: 28.0KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙1） (Excelファイル: 43.0KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙2） (Excelファイル: 58.5KB)
参考様式（掲載日 平成29年1月5日）
訪問型サービス
訪問型サービスの運営規程（例） (Wordファイル: 23.2KB)
訪問型サービスの重要事項説明書（例） (Wordファイル: 42.5KB)
訪問型サービスの契約書（例） (Wordファイル: 23.5KB)
通所型サービス
通所型サービスの運営規程（例） (Wordファイル: 24.1KB)
通所型サービスの重要事項説明書（例） (Wordファイル: 35.5KB)
通所型サービスの契約書（例） (Wordファイル: 23.5KB)
提出期限申請に係る注意事項について
- 同一の事業所において、現行相当サービスと基準緩和型サービスの指定を併せて受けたい場合は、それぞれのサービスについて指定申請書を提出してください。なお、添付書類において重複する書類については、1部のみの提出で結構です。
- 同一の法人において複数の事業所の事業所の指定を受ける場合は、重複する書類については、1部のみの提出で結構です。
- 申請の受付後、申請内容の修正や追加資料の提出をお願いする場合があります。
- 申請内容について審査をした結果、法令違反及び運営、人員基準を満たさない場合は、事業所の指定は行いません。
提出先
原則として「電子申請・届出システム」による提出をお願いいたします。
初めて利用される際は、必ず以下の「電子申請・届出システムについて」のページの内容をご確認ください。
この記事に関するお問い合わせ先
長寿福祉課
〒933-8601 富山県高岡市広小路7-50
電話番号：0766-20-1372
ファックス：0766-20-1364
更新日：2025年04月01日