後期高齢者医療保険 特定疾病療養受療証の交付申請
様式ダウンロード
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 111.1KB)
後期高齢者医療特定疾病意見書(医師による記入が必要です) (PDFファイル: 57.4KB)
郵送での申請に必要なもの
- 後期高齢者医療特定疾病認定申請書
- 後期高齢者医療特定疾病意見書(医師の記入が必要)、または以前加入していた医療保険の特定疾病受療証の写し
- 本人確認書類の写し
- (注意)証の提示により、厚生労働大臣が指定する特定疾病(人工透析が必要な慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害の一部、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)の場合の自己負担限度額(月額)は10,000円となります。
- (注意)受療証は、届出後、1週間程度で被保険者ご本人宛に郵送いたします。
- (注意)申請を受け付けた月の初日(月の途中で後期高齢者医療保険に加入した方は加入日)からの適用になります。
- (注意)交付された受療証は、医療機関にご提示ください。
郵送先
〒933-8601 高岡市広小路7番50号
高岡市役所保険年金課 後期高齢者医療・年金係
問合せ
後期高齢者医療・年金係
電話番号:0766-20-1481
参考ページ
以下のリンクの「特定疾病」の項目をご覧ください。
更新日:2024年12月27日