後期高齢者医療保険 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請

事情により、マイナ保険証を利用することが困難な場合や限度額適用区分を資格確認書に記載する場合の申請書です。

【マイナ保険証を利用することが困難な例】

• マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない。
• マイナンバーカードを返納する予定である。
• 介助者等の第三者が被保険者に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナンバーカードでの受診が困難である。

自己負担限度額の区分を記載した資格確認書を医療機関等に提示いただくと、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
• 本人確認書類のコピー
• （被保険者、同一世帯員以外の方が申請する場合）委任状

（注意）資格確認書は特定記録郵便で送付します。
（注意）発行した証は被保険者ご本人宛に郵送します。届出受付後、お手元に届くまでに1週間程度かかります。

〒933-8601 高岡市広小路7番50号

高岡市役所保険年金課 後期高齢者医療・年金係