高岡市介護認定審査会資料等の情報提供に関する申請

「高岡市介護認定審査会資料等の情報提供に関する取扱要綱」に基づき、本人や主治医等の提供に係る同意があれば、介護認定審査会における審査資料等の開示を請求することができます。

• 本人
• 親族（配偶者、6親等内の血族または3親等内の姻族）
• 介護保険サービス事業所等で別表(Wordファイル:35.5KB)に掲げるもの
• 主治医意見書を作成する主治医

介護保険サービス事業所等または主治医が申請される場合は、下記「情報提供に関する遵守事項」を遵守してください。この規定に違反した場合は、以後の情報提供を行わないものとします。

• 認定調査内容（概況調査、基本調査、特記事項）
• 主治医意見書
• 一次判定結果
• 議事録

情報提供できる資料の範囲は、申請者によって異なります。下記別表にてご確認ください。

• （様式第1号）高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第1号用・第2号用)(PDFファイル:137KB)を記入の上、長寿福祉課まで提出してください。

（注釈）提供申請書の本人同意欄に本人の署名が必要です。本人が署名できないときは本人の同意を得て、代筆者が本人署名欄を記入の上、代筆者欄も必ず記入してください。

• 申請時に、申請者の確認のため、本人確認書類が必要です。

本人による申請の場合

• 申請者の本人確認書類

親族による申請の場合

• 申請者の本人確認書類
• 対象者の要介護認定等結果通知書、却下通知書、介護保険被保険者証等の公的な書類

資料の作成に要する費用として、片面1枚あたり10円を負担してもらいます。書類提供時に納付書を渡しますので、指定の金融機関で納めてください。

• 一次判定結果…10円
• 主治医意見書…20円
• 議事録…10円

提供申請書を受理してから30日以内に提供します。30日を超える場合は、その旨連絡します。

• (様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書(第3条第3号)(PDFファイル:357KB)を記入の上、長寿福祉課まで提出してください。
• 利用契約書、利用申込書等の本人との契約関係を示す書類の写しが必要です。居宅サービス契約作成依頼届出書又は介護予防サービス計画作成依頼届出書を市に提出している場合は不要です。
• 受領の際は、従業員証等を提示してください。事業所の所在地へ郵送により提供する場合は、不要です。
• 原則として、認定申請中の被保険者情報については、情報提供を行えません。可能な限り、被保険者証にて認定結果を確認してから、資料請求を行ってください。

• （様式第1号）高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第4号用)(Wordファイル:26.3KB)を記入の上、長寿福祉課まで提出してください。

返信用封筒（あて先、担当者の記入、切手の貼付をお願いします。）

• 1名あたり110円が目安です。
• 複数名の提供を依頼する場合は、定形外の封筒のご用意をお願いします。

（注意）裏面に遵守事項があります。両面印刷してください。

（注意）裏面に遵守事項があります。両面印刷してください。