居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

要介護・要支援の認定を受け、在宅を中心としたサービスを利用するためには居宅サービス計画(ケアプラン)が必要です。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する居宅介護支援事業者が決まったとき、または事業者を変更するときは、市へ届出が必要です。届出がないと、介護保険サービスにかかる費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

• 居宅（予防）サービス計画作成（変更）届出書
• 被保険者証または資格者証（作成事業者の情報を記載します。添付できない場合は、その旨お知らせください。） 

居宅（予防）サービス計画作成（変更）届出書様式

（留意事項）

• 「開始（変更）年月日」の欄は、担当する居宅介護支援事業所で実際にサービスを開始（変更）された日を記入してください。
• 原則、サービス利用開始前に届出してください。認定申請中の場合も届出できますが、認定結果と届出区分に相違があった場合は再提出が必要です。認定結果が確定してから14日以内に届出することもできます。

郵送での届出

• 返信用封筒（切手を貼付したもの）を同封してください。

電子申請（下記から手続きしてください。）