長寿福祉課における個人番号(マイナンバー)記載時の申請書の受付

平成28年1月1日以降、番号制度が導入されたことにより、下記の申請書様式に個人番号欄が追加されております。今般、番号制度の本格実施がなされたことに伴い、当課における下記の申請書の受付について平成30年1月1日より、次のとおりといたしますのでご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。

1. 個人番号欄を含む申請書一覧

介護保険要介護・要支援（新規・更新・変更）認定申請書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
（小規模多機能型居宅介護事業所用も含む）
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
介護保険住所地特例適用・変更・終了届出書
介護保険被保険者証等再発行申請書
介護保険基準収入額適用申請書
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定証再交付申請書
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
介護保険料減免申請書
老人ホーム入所申込書（収入申告書）

2. 申請書受付時の対応について

個人番号欄を含む申請書類には、原則個人番号の記入が必要となります。ただし、被保険者が高齢者であることを鑑み、未記入であっても従来通り受理します。
個人番号が記載された申請書類をご提出される際は、番号法により手続き時には窓口等で「番号確認」及び「本人確認」を行うことが義務付けられていることから、申請時には、以下の「個人番号を記入して申請する際に必要な書類について」に掲げるA欄「個人番号確認書類」、B・C欄「身元確認書類」、D欄「代理権確認書類」の提示または写しの添付が必要となります。

個人番号を記入して申請する際に必要な書類について

1 個人番号確認書類

1点で良いもの（郵送・代行による提出の場合は写しを送付）

A欄

通知カード
個人番号カード
個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書

2 身元確認書類

1点で良いもの（郵送・代行による提出の場合は写しを送付）

B欄

個人番号カード
運転免許証
旅券（パスポート）
身体障害者手帳
船員手帳
精神障害者保健福祉手帳
療育手帳
在留カード（写真有り）
住基カード（写真有り）
特別永住証明書（写真有り）
戦傷病者手帳
介護支援専門員証
運転経歴証明書（平成24年4月1日以降のものに限る）
官公署の発行した免許証、許可証、資格証明書又は身分証明書（写真有り）

など

2点が必要なもの（郵送・代行による提出の場合は写しを添付）

C欄

介護保険被保険者証
介護保険被保険者資格者証
介護保険負担割合証
介護保険負担限度額認定証
各種健康保険被保険者証
生活保護受給者証
年金手帳（国民年金手帳）
各種年金証書
預金通帳（キャッシュカード不可）
地方公共団体が交付する敬老手帳
国又は地方公共団体が発行した受給者証、医療証、医療券
官公署又は公的機関が送付、発行した氏名、生年月日又は住所が記載されている書類

など

3 代理権確認書類（代理人申請の場合のみ）

1点で良いもの（委任状は原本、それ以外で郵送・代行による提出の場合は写しを添付）

D欄

法定代理人の場合登記事項証明書等その資格を証明する書類
任意代理人の場合委任状（本人が自書したもの）

（注意）上記が困難な場合は、B欄・C欄に掲げる本人の身元確認書類1点の提示もしくは写しの添付

もし本人の自書が難しい場合…

身体的に不都合（手が不自由など）等で委任状の自書が困難な場合は、委任状の代わりに、本人の身元確認書類1点の提示あるいは写しの添付で代理権を確認いたします。
本人が認知症であるなど、意思表示能力が無く代理権の授与が困難な場合、委任状の自書の可否にかかわらず、個人番号を申請書に記載せず申請を行ってください。

委任状（参考様式） (Wordファイル: 65.9KB)

委任状は上記の参考様式以外の様式を使っていただいても構いません。