後期高齢者医療保険 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請

事情により、マイナ保険証を利用することが困難な場合や限度額適用区分を資格確認書に記載する場合の申請書です。

【マイナ保険証を利用することが困難な例】

• マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない。
• マイナンバーカードを返納する予定である。
• 介助者等の第三者が被保険者に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナンバーカードでの受診が困難である。

以下の1.または2.に該当する方（いずれも新規申請の方のみ手続き対象となります）

1. 一部負担割合が「3割」の方で、住民税課税所得が145万円以上、690万円未満の被保険者がいる世帯の方。
2. 一部負担割合が「1割」の方で、住民税非課税世帯の方。

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
• 本人確認書類のコピー
• （被保険者、同一世帯員以外の方が申請する場合）委任状

（注意）資格確認書は特定記録郵便で送付します。
（注意）発行した証は被保険者ご本人宛に郵送します。届出受付後、お手元に届くまでに1週間程度かかります。

〒933-8601 高岡市広小路7番50号

高岡市役所保険年金課 後期高齢者医療・年金係