様式第1号(第2条関係)
体育施設利用許可申請書
年　　月　　日
　指定管理者　あて

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
住所(又は所在地) 　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　 　―　　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は団体名称)　　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり高岡市体育施設を利用したいので、許可くださるよう申請します。

利用施設名	　	
利用目的	　	
利用日時	年　月　日	午前
午後	　時　分から　年　月　日	午前
午後	時　分まで	
利用者種別	　一般　　学生　　生徒　　その他(　　　)	
予定人員	　	
入場料等徴収の有無、金額及び方法	　　　有・無　　　金額　　　　　　　　　　　円
　方法：	
使用設備・用具、特殊器具等	種別	単位	
		数量	時間	
	　	　	　	
備考	　	
(注)　体育施設に特別の設備又は造作を加えようとする場合は、その概要を備考欄に記載すること。