様式第１号（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(表)
人づくり奨学資金貸与申請書
ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日		　年　　月　　日生
(　　　　　歳)	
氏名	
				
住所	〒	※
・自宅
・自宅外	
			
	TEL		
　貸与申請額	年額　　　　　 　　　　　　円	　貸与申請期間	　　　　年　　　月　から
　　　　年　　　月　まで	
在学学校	※
・国立
・公立
・私立	(学校名)	
			
		　　　　　　　　　　　  　　　部　　　　　　　　　　　　　　　学科･課程	
		第　　　　学年　  　※ ・昼間部 ・夜間部	
	所在地	〒	
			
		電話番号	
	授業料	年額　　　　　　　　　　　　　円

(入学金、施設整備費、実習費等を除く。)	入学年月	　 　年　 　月	
			卒業予定年月	　 　年　 　月	
授業料の減免	※・申請している　・申請していない	
他の奨学金	※
・申請している 〔名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

・申請していない	
生計を一にする家族及び所得	就学者を除く家族	続柄	氏名	年齢	職業	年収	
		父				　　　　　　　円	
		母					

							
							
	就学者	続柄	氏名	学校名	学年	※通学別	※奨学金	
		本人		国･公･私			自宅･自宅外	有・無	
				国･公･私			自宅･自宅外	有・無	
				国･公･私			自宅･自宅外	有・無	
				国･公･私			自宅･自宅外	有・無	
(裏)	
　奨学資金の申請理由		

		

		
履歴		

		

		
連帯保証人	保護者	氏名		生年月日		年　月　日生	本人との続柄		
		現住所	〒	
			　　　　　　　　　電話番号	
		職業		
	保護者以外	氏名		生年月日		年　月　日生	本人との続柄		
		現住所	〒	　年収見込額	
　　　　円	
			　　　　　　　　　電話番号			
		職業		
	
人づくり奨学資金の貸与を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
 　年 　月　 日	
	本人氏名	　	
			
	保護者氏名	　	
	
高岡市長　あて	
	
記載上の注意		
	１ ※印のある欄は、該当するものを○で囲んで下さい。	
	２ 連帯保証人は次の２人を設けます。	
	（１）本人の保護者	
	（２）債務を負担する能力を有する者であって保護者及び本人と生計を別にする富山県内に住所を有する者	
	３ 表面の年収の欄は、課税証明書等から転記して下さい。