様式第15号(第29条関係)

水素ガスを充塡する気球の設置届出書
年　　月　　日　
　　　　消防署長　　　　　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話(　)―　　　　　　　　	
設置請負者	住所	　	
	氏名	　	
監視人氏名	　	
期間	掲揚	　	
	けい留	　	
設置目的	　	
設置場所	地名、地番	　	
	地上、屋上その他の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充塡又は作業の
方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	体積	　	
				材質	　	厚さ	　	
	掲揚網	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線方法	直列・並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	　	必要な事項
その他	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※　受理欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。