様式第33号(第33条関係)

補装具費(購入・借受け・修理)支給申請書

申請日　　　　年　　月　　日　

　高岡市社会福祉事務所長　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
個人番号	

	

	

	

	

対象者との続柄　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり補装具費支給申請（購入・借受け・修理）をいたします。
　　補装具費支給申請（購入・借受け・修理）の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
	
	個人番号													
対　象　者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　　　年　 月 　日	性別		電話	　	
身体障害者手帳
障　　　害　　　名	手帳番号	第　　　　　号	交付年月日	　　年　月　日	
	障害種別	　　　　　　種	障 害 等 級	級　	
	　障害名	　	
購入・借受け・修理を受ける補装具名	　	
判定予定日	　	
希望する補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	ＦＡＸ	　	
該当する所得区分	生活保護・(低所得1・低所得2)・一般・一定所得以上	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。