３　借入金の内容（施設整備資金）

年　月　日

金融機関所在地

金融機関名　　　　　　　　　　　㊞

金融機関	借入金額	借入期間	据置期間	返済方法	利率	期首借入残高	期末借入残高	期 間 中 償 還	利子補給額	備考	
								償還年月日	償還元金	支払利子額			

	千円	年月日から年月日	年月日から年月日					年月日

	　円	　　円			

					

					
（注）１　利率は、年利で明確に記入する。
　　　２　利子額は、延滞利子分を除いたものを記入する。