（様式１－２）

〔受注者からの請求〕
                                                        第 　　       号
                                           　           　年     月     日

高岡市長　　　　　　　　　　　様

受注者　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　印

工事請負契約書第25条第６項に基づく請負代金額の変更について（請求）

　　年　　月　　日付けで契約締結した下記工事について、賃金等の変動により、工事請負契約書第25条第６項の規定に基づき、請負代金額の変更を請求します。

                                       記

１　工　事　名　                                                    工事

２　工 事 場 所     　                                              地内

　　※請求にあたっては、基準日における出来形を確認できる資料として「インフレスライド工事数量総括表」（様式３）、「工事履行報告書」（実施工程表を添付）等を併せて提出すること。