更新日：2020年12月10日

高岡市介護認定審査会資料等の情報提供に関する申請

高岡市では、高岡市個人情報保護条例第9条第2項の規定に基づく保有個人情報の提供を行っており、介護保険制度に係る認定審査会資料等につきましても、情報提供を行っております。

1.情報提供の申請ができる方

・被保険者本人
・本人の配偶者、6親等内の血族または3親等内の姻族
・本人の要介護・要支援認定に係る介護サービス計画等を作成するケアマネジャー
・本人の主治医意見書を作成する主治医

ケアマネジャーまたは主治医の方が申請を行う場合は、遵守事項をご一読の上、事業所・保険医療機関内にて保管をお願いします。
「情報提供に関する遵守事項」（PDF：119KB）

2.情報提供を行える資料

認定調査内容
主治医意見書
一次判定結果
議事録

情報提供を行える資料の範囲は、情報提供申請をした申請者によって異なりますので、詳しくは別表にてご確認ください。
別表（PDF：89KB）

 

3.手続きの方法

(1)本人または親族が申請者の場合

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第1号)」を記入の上、高齢介護課まで提出してください。

※申請書の提出の際に、下記のいずれかの身分証明書の写しが必要となります。
・運転免許証、旅券等の顔写真により確認を行うことができる身分証明書…1点
・健康保険証、介護保険被保険者証等の顔写真により確認を行うことができない身分証明書…2点

※資料の印刷代として片面1枚あたり10円を納付書にて所定の金融機関で納めていただく必要があります。
・一次判定結果…10円
・主治医意見書…20円
・議事録…10円

(2)介護サービス事業者等のケアマネジャーが申請者の場合

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第2号)」を記入の上、高齢介護課まで提出してください。市外事業者等の場合は郵送による提出も受付します。

郵送での申請
可
≪添付書類≫
返信用封筒（郵送交付希望の場合のみ）
※あて先、担当者の記入、切手の貼付をお願いします。1名あたり、94円が目安です。
※複数名の提供を依頼する場合は、定形外の封筒のご用意をお願いします。

郵送の場合の送付先
〒933-8601高岡市広小路7番50号
高岡市役所高齢介護課認定審査係

(3)主治医が申請者の場合

 

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第3号)」を記入の上、高齢介護課まで提出してください。郵送による提出も受付します。

 

4.各種申請書

本人、親族用申請書

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第1号)」（PDF：142KB）※両面印刷

(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書(第3条第1号)」（PDF：99KB）（記入例）

 

事業所、施設用申請書

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第2号)」（ワード：30KB）※両面印刷

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書（第3条第2号)」（PDF：149KB）※両面印刷

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書(第3条第2号)」（PDF：226KB）（記入例）

 

主治医用申請書

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書(第3条第3号)」（PDF：141KB）※両面印刷

「(様式第1号)高岡市介護認定審査会資料等の提供申請書(第3条第3号)記載例」（PDF：213KB）

参考

「高岡市介護認定審査会資料等の情報提供に関する取扱要綱」（PDF：205KB）

「情報提供に関する遵守事項」（PDF：119KB）

 

---