更新日：2022年8月19日

事業者の指定について

指定申請書の提出について

申請期限について

指定希望月の前々月の末日まで

（例）令和2年8月1日指定　⇒　令和2年6月30日まで

指定申請に係る提出書類について

事業所の指定を受けたい場合は、次の提出書類一覧表をご確認の上、指定申請書をご提出ください。

1. 訪問型サービス提出書類一覧表（ワード：46KB）
2. 通所型サービス提出書類一覧表（ワード：51KB）
3. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書　添付書類一覧（PDF：206KB）

• 指定申請書（第1号様式）（ワード：47KB）
• 【訪問】事業所の指定に係る記載事項（付表1）（ワード：51KB）
• 【通所】事業所の指定に係る記載事項（付表2）（ワード：52KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：24KB）
• 管理者等の経歴書（参考様式2）（ワード：39KB）
• 事業所の平面図（参考様式3）（エクセル：16KB）
• 設備・備品等に係る一覧表（参考様式4）（ワード：29KB）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式5）（ワード：32KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）（ワード：28KB）
• 誓約書（参考様式7）（ワード：32KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙1）（エクセル：43KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙2）（エクセル：59KB）

参考様式（掲載日　平成29年1月5日）

• 運営規程（例）（ワード：24KB）
• 重要事項説明書（例）（ワード：43KB）
• 契約書（例）（ワード：24KB）

• 運営規程（例）（ワード：25KB）
• 重要事項説明書（例）（ワード：36KB）
• 契約書（例）（ワード：24KB）

提出期限申請に係る注意事項について

1. 同一の事業所において、現行相当サービスと基準緩和型サービスの指定を併せて受けたい場合は、それぞれのサービスについて指定申請書を提出してください。なお、添付書類において重複する書類については、1部のみの提出で結構です。
2. 同一の法人において複数の事業所の事業所の指定を受ける場合は、重複する書類については、1部のみの提出で結構です。
3. 申請の受付後、申請内容の修正や追加資料の提出をお願いする場合があります。
4. 申請内容について審査をした結果、法令違反及び運営、人員基準を満たさない場合は、事業所の指定は行いません。

 

提出先及び問合せ先

高岡市役所2階

福祉保健部高齢介護課　高齢福祉係

TEL　0766-20-1373

※提出の際は、必ず事前にご連絡ください。