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更新日:2019年3月22日

日常生活状況シート

日常生活状況シートを活用しましょう

認知症地域支援推進員検討会では、日常生活機能の低下がみられる方や、認知症疑いの方、認知症により受診が必要な方が医療機関を受診する際等に、より明確で詳細な情報を提供できるよう「日常生活状況シート」を作成しました。

このシートは、主に支援従事者(介護支援専門員、地域包括支援センター職員等)が記入するものです。

初回受診時や状態変化による受診時、主治医意見書の作成依頼時、医療的なサービスの導入時等において、ぜひ活用しましょう。

日常生活状況シートの活用について(ワード:1,013KB)

日常生活状況シート(ワード:22KB)

【記載例】日常生活状況シート(ワード:63KB)

お問い合わせ

福祉保健部高齢介護課

富山県高岡市広小路7-50

電話番号:0766-20-1165

ファックス:0766-20-1364