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更新日:2019年5月1日

高額療養費

高額療養費について

1ヶ月(同じ診療月)の間で、医療機関に支払った自己負担額(保険診療外の費用や入院中の食事代等を除く)が一定の額を超えた場合、申請によりその超えた額が払い戻されます。

この一定の額を「自己負担限度額」といいます。

高額療養費利用イメージ 

※70歳未満の方は、月ごと、医療機関(入院・通院別、医科・歯科別)ごとに計算します。

※後期高齢者医療制度に該当する方は計算方法が異なります。詳しくは後期高齢者医療制度についてのページをご覧ください。

自己負担額の合算について

同じ世帯の中で1ヶ月の間に、通院と入院があった場合や複数の医療機関を受診した場合、または複数の方が受診した場合、70歳未満の方は、次の(1)~(4)のとおりに自己負担額を分け、21,000円以上のもののみ合算して、高額療養費を計算します。

70歳~74歳の方は、金額に関係なく合算することができます。

  • (1)受診者ごと
  • (2)医療機関ごと(ただし、院外処方せんによる調剤分は、処方せんを出した医療機関分に合算できます)
  • (3)通院、入院ごと
  • (4)医科、歯科ごと

自己負担限度額について

自己負担限度額は、下の表のとおり、年齢や世帯の所得、住民税の課税状況などで区分され、世帯によって異なります。

診療月が8~12月は前年の所得、1~7月は前々年の所得を基に判定します(限度額の切り替えは毎年8月です)。

当月を含む過去12ヶ月以内に高額療養費に該当した月が3回以上あった場合、4回目以降は、限度額が低くなる制度があります(多数該当)。

自己負担限度額の多数該当

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

70歳未満の方の自己負担限度額表(PDF:166KB)

70歳未満の方の高額療養費の計算のしかた

  • (1)同じ月に複数の医療機関を受診し、各医療機関の一部負担金が21,000円を超える場合は合算の対象になります。ただし、同じ医療機関でも入院・外来・歯科は別になります。
  • (2)処方せんにより薬局で調剤をうけた場合、処方元医療機関の外来一部負担金に合算できます。
  • (3)保険診療でないものや入院時の食事代等は、支給の対象外です。

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 領収書(領収印が押してある原本)
  • 世帯主の印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 振込先のわかるもの
  • マイナンバーのわかるもの
  • 本人確認書類

注意点

申請には領収書の原本が必要となります。確定申告(医療費控除)をする前に高額療養費の支給申請を行ってください。

高額療養費は、医療機関から市へ送付される「診療報酬明細書(レセプト)」に基づき支給します。申請した月から少なくとも3ヵ月程度かかりますが、レセプトの送付が遅れている場合は支給が遅くなることがあります。

診療月の翌月1日(一部負担金を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った翌日)から2年で時効となり、申請できなくなります。

世帯に所得の確認ができない方(未申告等)がいる場合は、自己負担限度額が高くなります。

支給額の全部または一部を、未納の保険税に充当する場合があります。

 70歳~74歳の方の自己負担限度額(月額)

70~74歳の方の自己負担限度額(PDF:160KB)

※所得区分は以下のとおりです。

現役並みⅢ

世帯に住民税課税所得が6,900,000円以上である、70~74歳の国保被保険者がいる場合

現役並みⅡ

世帯に住民税課税所得が3,800,000円以上6,900,000円未満である、70~74歳の国保被保険者がいる場合

現役並みⅠ

世帯に住民税課税所得が1,450,000円以上3,800,000円未満である、70~74歳の国保被保険者がいる場合

ただし、次の(1)(2)(3)(4)のいずれかの場合は「一般世帯」になります。

  • (1)同じ世帯の70~74歳の国保被保険者の国保税課税所得の合計額が2,100,000円以下の場合(昭和20年1月2日以降生まれの国保加入者がいる世帯)
  • (2)70~74歳の国保被保険者が世帯に1人で、収入が3,830,000円未満
  • (3)収入が3,830,000円以上でも、同一世帯に後期高齢者医療制度へ移行された方がいて、その方を含めた収入の合計額が5,200,000円未満
  • (4)70~74歳の国保被保険者が世帯に2人以上で、収入の合計額が5,200,000円未満

区分Ⅱ

世帯の国保被保険者(国保に加入していない擬制世帯主を含む)すべてが住民税非課税である場合

区分Ⅰ

区分Ⅱに該当し、かつ70~74歳の国保被保険者(国保に加入していない擬制世帯主を含む)個々の年金控除額を800,000円として所得が0円となる場合

一般

上記の区分のいずれにも該当しない場合

70~74歳の方の高額療養費の計算のしかた

  • (1)金額にかかわらず、すべての医療費の一部負担金を合算できます。
  • (2)外来の一部負担金は個人ごとにまとめますが、入院を含む一部負担金は世帯で合算します。
  • (3)保険診療でないものや入院時の食事代等は、支給の対象外です。

詳しい計算方法はこちら(PDF:302KB)

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 領収書(領収印が押してある原本)
  • 世帯主の印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 振込先のわかるもの
  • マイナンバーのわかるもの
  • 本人確認書類

 国民健康保険限度額適用認定証

申請により交付する「国民健康保険限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、ひと月の医療機関ごとの医療費の一部負担金は、上記の高額療養費の自己負担限度額までとなります。(食事代等がある場合は、別途自費負担として、上乗せして請求されます。)

「国民健康保険限度額適用認定証」は申請した月の1日から適用されます。

同じ医療機関でも入院・外来・歯科は別になります。

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 高齢受給者証(70~74歳の方)
  • マイナンバーのわかるもの
  • 本人確認書類

注意点

国民健康保険税に滞納がある場合は、認定を受けられないことがあります。

「現役並みⅢ」と「一般」区分の方は、高齢受給者証を医療機関に提示すると、医療費の一部負担金が自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証は必要ありません。

有効期限は毎年7月31日になります。引き続き限度額適用認定証が必要な場合は、8月以降に改めて申請をしてください。

 高額療養費貸付制度

医療費が高額になり、一部負担金の支払いが困難な時は「高額療養費貸付制度」があります。国民健康保険税の滞納状況等一定の条件があるため、詳しくは保険年金課(本庁舎)へお問い合わせください。

高額医療・高額介護合算療養費

医療保険と介護保険それぞれの一部負担金の年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の合計額が自己負担限度額を超えた場合、申請により超えた金額を支給します。

高額医療・高額介護合算療養費自己負担限度額表(PDF:56KB)

申請

計算期間中、ずっと国民健康保険に加入している方で、支給対象の方には申請書をお送りします。

注意点

自費診療、食事代、ベット代などは除きます。

一部負担金は高額療養費、高額介護サービス費として支給する金額を除きます。

自己負担限度額を超える金額が500円以下の場合は支給されません。

70歳未満の方は、医療機関別、入院・外来、医科・歯科別で自己負担額が21,000円以上になるものだけが対象です。

非自発的失業者の自己負担限度額の軽減

倒産・解雇・雇い止めなどにより職を失い、国民健康保険税が軽減されている方は、高額療養費の自己負担限度額の判定において、給与所得を100分の30として算定します。

 

 

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お問い合わせ

福祉保健部保険年金課 担当名:国保給付・健診係

富山県高岡市広小路7-50

電話番号:0766-20-1361

ファックス:0766-20-1649