一部負担金還付申請書

• 一部負担金還付申請書
  
• 医療機関の領収書（名前、日付、領収印のあるもの）
  
• 初回のみ振込先の通帳（本人名義のもの）
  
• 印鑑

• 申請されるごとに申請書が必要です。
• 申請されてから振込みまでは、2週間から3週間程度かかります。
  
• 還付申請書をお持ちの方は郵送でも手続きできます。申請に必要なものを市役所社会福祉課まで郵送（送料は自己負担）してください。
  

＜送付先＞
〒933-8601
高岡市広小路7番50号
高岡市役所社会福祉課　障害福祉担当　行

• 申請者の欄には、受給資格者本人の名前を記入・押印してください。
  
• 振込先口座を変更される場合は、申請の際に変更先の通帳をお持ちください。

市役所社会福祉課及び各支所

社会福祉課　障害福祉担当
TEL　0766-20-1369

（PDF：59KB）一部負担金還付申請書