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ホーム > 暮らし > 保険・年金 > 国保・後期高齢者医療保険の各種書類のダウンロード

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更新日:2017年1月4日

国保・後期高齢者医療保険の各種書類のダウンロード

※書類名のリンクをクリックすると説明のページが開きます。

国保様式

書類名

内容

ファイルダウンロード

健康保険資格取得・喪失証明書

被用者保険(勤務先で加入している保険)から脱退または加入したことを証明するものです。(勤務先事業所または保険証の発行元が証明するものです。)

国保様式(PDF:103KB)

限度額適用・標準負担額減額証の交付申請書 医療機関に提示することで窓口払いが自己負担限度額までとなる認定証の交付申請書です。 国保様式(PDF:89KB)
特定疾病療養受療証の交付申請書 長期高額療養が必要な特定疾病(慢性腎不全、血友病、エイズ)の人への受療証の交付申請書です。(医師が証明するものです。) 国保様式(PDF:94KB)
療養費支給申請書 療養費(急病時の保険証忘れ、補装具の作成など)の支給を受ける際の申請書です。 国保様式(PDF:120KB)
出産育児一時金申請書 出産育児一時金の支給を受ける際の申請書です。 国保様式(PDF:143KB)
葬祭費申請書 被保険者が亡くなられた際の葬祭費の支給を受けるための申請書です。 国保様式(PDF:107KB)
国保人間ドック利用申込書 国保人間ドックの助成を利用する際の申込書です。 国保様式(PDF:109KB)
海外療養費 渡航中に、急な病気やけがで海外の医療機関で治療を受けたとき、帰国後、申請して認められると、かかった医療費のうち、保険診療の範囲内で保険給付分を支給します。
(注:日本語訳の添付が必ず必要です。)
海外療養費
【歯科以外】
診療内容明細書(FormA)(PDF:121KB)
領収明細書(FormB)(PDF:130KB)

【歯科】
歯科用(FormC)(PDF:276KB)
領収明細書(FormB)(PDF:130KB)
第三者行為による被害届 他人の負わされた傷病(他人に過失がある場合や他人の飼い犬に咬まれるなど)で、国保保険証をやむを得ず使用する場合は提出義務があります。

第三者行為による被害届(PDF:155KB)

事故発生状況報告書(PDF:57KB)

念書(PDF:51KB)

誓約書(PDF:30KB)

人身事故証明書入手不能理由書(警察の事故証明が物件事故になっている場合など)

 

後期様式

被保険者証等再交付申請書 被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証等の再交付を受けるための申請書です。 後期様式(PDF:128KB)
限度額適用・標準負担額減額証の交付申請書 医療機関に提示することで窓口払いが自己負担限度額までとなる認定証の交付申請書です。
※新規申請の方のみ必要です
後期様式(PDF:137KB)
食事療養差額支給申請書 記入例(PDF:162KB) 後期様式(PDF:151KB)

特定疾病認定申請書
・特定疾病医師意見書(特定疾病申請添付用)

特定疾病療養受療証の発行を受けるための申請書と、その際必要な医師の意見書です。

後期様式(PDF:120KB)
後期様式(PDF:47KB)

療養費支給申請書 療養費(急病時の保険証忘れ、補装具の作成など)の支給を受ける際の申請書です。
記入例(PDF:167KB)
後期様式(PDF:136KB)
葬祭費支給申請書 被保険者が亡くなられた際の葬祭費の支給を受けるための申請書です。
記入例(PDF:82KB)
後期様式(PDF:75KB)
申立誓約書兼口座変更届出書   後期様式(PDF:79KB)
還付金請求書兼口座振込依頼書 記入例(PDF:17KB) 後期様式(PDF:15KB)
同意書 申請者が未成年の場合など、制限行為能力者に該当する場合提出が必要となります。
記入例(PDF:65KB)
後期様式(PDF:59KB)

 

 

委任状

書類名

内容

ファイルダウンロード

委任状

委任を受けた方の身分証明書(免許証、住基カード等の顔写真のあるもの)を確認させていただきます。

委任状は特に決まった様式はありませんが、第三者に代理権を与えたという事実の証拠となる法的な文書ですので、大変注意深く扱う必要があります。

書式自体は、委任状の場合簡単です。定められた用紙もなく、縦書きか横書きかといった規則もありません。Wordなどのソフトを利用してパソコンで作成するも、自筆で作成するも、自由です。要は、「いつ、誰が、どこで、誰に、何を」ということが明確に記載されているならば、それで委任状の役割は果たされます。

記入例(PDF:73KB)

様式(PDF:59KB)

 

各種の手続きの受付窓口については→窓口ご案内ページへ

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お問い合わせ

福祉保健部保険年金課

富山県高岡市広小路7-50

電話番号:0766-20-1360

ファックス:0766-20-1649